Informations personnelles |
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| Nom | |
| Prénom | |
| Adresse du domicile | |
| Téléphone du domicile | |
| Téléphone mobile | |
| Adresse de messagerie | |
| Date de naissance (JJ/MM/AAAA) | |
Informations complémentaires pour les mineurs |
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| Nom des parents | |
| Adresse | |
| Tél. privé | |
| Téléphone mobile | |
| Activité professionelle | |
| Téléphone professionnel | |
| Adresse de messagerie | |
Informations médicales en cas d’urgence |
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| En cas d’urgence, contacter | |
| Adresse de la personne à contacter | |
| Téléphone de la personne à contacter | |
| Nom du médecin | |
| Téléphone du médecin | |
| Adresse du médecin | |
| Société d’assurance médicale | |
| Type sanguin | |
| État de santé | |
| Allergies | |
| Traitement en cours | |